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杨惠林 主任医师、教授、博士生导师。 苏州大学附属第一医院骨科主任、大外科主任,苏州大学骨科研究所所长。 国务院学位委员会学科评议组成员,国家重点学科及国家临床重点专科学科带头人,全国先进工作者。 中华医学会理事会理事,中华医学会骨科学分会常委、微创外科学组组长,中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会主任委员、脊柱脊髓专业委员会副主任委员,中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会副主任委员,中国医师协会骨科医师分会常务委员,江苏省医学会常务理事,骨科分会名誉主委等。 亚太脊柱微创学会(PASMISS)主席,国际脊柱创新发展学会(ISASS)理事会Board of Directors(全球仅7 位)。
车 翀
当刚刚学会使用工具的“猿猴”挥舞起同类的骸骨,就与翱翔于星海的我们并无二致了。 坚固的骨头和牙齿,帮助我们第一次在面对大型生物时占据了优势,磨制的骨片和骨针也留下了最初文明的印记。
但我们早已不再是非洲草原上与猛兽生死搏斗的那群人。 我们的身体在漫长的进化中适应饥饿边缘的长途狩猎、殊死搏杀,而飞速发展的社会只是一眨眼,便让我们在沙发、办公楼和地铁间穿梭。 我们的身体尚未来得及反应,多种代谢慢病就已经困扰了人类大众,我们为狩猎、打斗准备的骨骼也难以保持坚韧了。 骨质疏松,在传统观念中,是“老年病”“普遍又常见的温和小问题”,但背后却蕴含着远超大家想象的风险。
骨质疏松如何威胁我们的生命,我们又该如何遏制骨质疏松的“死亡威胁”? 笔者有幸采访到苏州大学附属第一医院骨科主任、苏州大学骨科研究所所长杨惠林教授。
● 骨骼,富有生命力
可能没有哪样事物,有如骨骼般让人“不辨死生”。 地层中的古人类化石、坟墓中保存千年的遗骸、医学院教室里似乎永远不换的骨骼标本,这些骨骼看似生机全无,但当它位于人体内时,恰是一种富有生命力、实时变化更新的组织,骨折后的骨骼能够缓缓生长恢复就是最好的证明。
“千万不要把骨骼当成一个死物,它处于新陈代谢中,只是比别的组织器官代谢更慢,一年仅代谢10% 左右。 ”但这看似不起眼的10%,也相当于10 年以后每个人都换了一副新的骨骼。 手术更换的人工关节寿命多为15 年左右,在一定时间以后仍面临磨损、报废的问题,而我们人体本身的骨骼关节虽不及人工材料坚固,但却能支撑我们一辈子,这便是骨骼本身在不断更新、代谢的缘故。
这种骨骼的新陈代谢保持了骨骼的耐用,但也让骨质疏松成了可能。 “骨骼的新陈代谢本质上是新骨骼生成与旧骨骼的破坏吸收,即成骨与破骨,当二者不平衡,成骨少于破骨,骨量就不断流失,到了一定程度,骨质疏松就出现了。 ”这种“入不敷出”通常与两个因素有关:原材料、代谢能力。
杨教授用了一个非常形象的场景比喻:“可以将新骨骼生成理解成煮饭,如原材料维生素D和钙等就是水和米,但仅有米和水无疑是做不出饭的,还需要一口能用的电饭锅——我们的人体。 ”一方面,原材料钙、维生素D 等缺乏都可能造成原材料的缺失,而即使原材料足够,人体的代谢能力异常还是无法将原材料有效利用、变成骨骼。 “所以补钙就能解决骨质疏松,算得上是典型的误区了。 ”
● 危害极大,4 年消逝一半的生命
直接的联系总是如沙漠中的珍珠般耀眼,而事物背后的线索却需要高明的心智甚至技术来抽丝剥茧。 在很长一段时间内,骨质疏松从未被当作一种高度致命的疾病来看待,认为其比糖尿病、高血压更加“温和无害”。 但现在,新的研究让它的狰狞面目暴露无遗:一旦发生脊柱骨折,4年内死亡率高达50%,10 年死亡率超过85% !
如果50 岁以上的骨质疏松患者发生脊柱骨折,可能在4 年内面临五成的死亡风险,更是有85% 的患者未能坚持到10 年! 这个数据远高于传统认知中慢性病的死亡风险,甚至超过了很多癌症应用新技术、新药后的死亡数据。 “这是美国百万级样本数据库做出的统计分析研究,让人非常震惊! ”杨教授感叹道。
与其他疾病造成死亡的原因直接相关不同,骨质疏松患者骨折后往往能得到康复,而最终死亡原因与骨折、骨质疏松相去甚远,“比如死于肺炎、脏器衰竭等”。 这样让骨质疏松性骨折与死亡的关联一度被迷雾笼罩,直到统计分析技术的进步,尤其是大数据分析的广泛应用才被揭示。
“至于原因,还是骨骼代谢和流失。 骨质疏松患者很容易发生骨折,而骨折最直接的应对就是卧床、减少活动,但这将导致骨质进一步流失。 ”杨教授告诉我们,绝对卧床1 周,骨量丢失1%,相当于同龄老年人一年的骨流失量。 不难想象,如果因为脊柱、四肢骨折卧床3 个月时间,相当于12% 的骨质流失了,患者即使骨折康复,骨骼质量也较同龄人相去甚远。 “但是很多人根本意识不到这种流失,像同龄人一样去运动、活动,结果稍有不慎就又发生了骨折。 我们在临床上观察到的结果就是骨折后再骨折的发生率高得惊人。 ”临床数据显示,脊柱骨质疏松性骨折发生后,患者愈后再骨折的概率是未骨折过人群的6~12 倍。 “反复骨折带来的反复活动受限、卧床,骨质损失将是一种可怕的‘恶性循环’,骨折带来的活动能力下降对于生命是极大的威胁。 ”现在骨科手术追求越来越小的手术创伤与越来越短的制动时间,就是源于这样的发现。 “对于很多骨科手术来说,现在都尽量做到几天就下地活动,即使必须卧床,也会安排一些力所能及的卧床锻炼方式。 ”
● 隐藏极深,海量的患者仍在“水下”
据我国首个骨质疏松症流行病学调查结果显示,我国50 岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%; 65 岁以上人群达到32.0%,其中男性为10.7%,女性高达51.6%。 另据国际骨质疏松基金会数据,全球50 岁以上人群中,1/3 女性和1/5男性受累。 这一发病水平几乎与高血压相当,但仍不是骨质疏松发病的真实面貌。 “实际的发生数据远高于目前的统计和大家的想象,大量的患者根本未发现、未知晓。 ”杨教授坦言,不仅国内没有,漏诊率同样居高不下的欧美各国也拿不出真实的发病数据,“这是全球性的认知不足”!
由于根本没有特异性的症状,很多患者在发生骨质疏松性骨折之前根本无法意识到骨质疏松的存在,而即使发生了骨折,漏诊、误诊率也很高。 “75% 以上的骨质疏松性脊柱骨折不需要跌倒或以上的外力打击,很多时候仅仅是开关门、端汤锅、拿几本书,甚至咳嗽、打喷嚏,就可能发生。 ”这样的患者发生脊柱骨折后,往往症状并不十分严重,患者自认为“腰扭伤”,也不会到医院就诊,“未诊率高得惊人,感觉老了以后变矮是正常的,却根本没有意识到是骨折的原因”。
这样的患者非常容易将并不剧烈的疼痛误以为是腰扭伤,选择自我休养。 而其后疼痛持续,经常在咳嗽时疼痛或加剧,于是许多患者前往医院就诊。 “往往要求检查肺部情况,但全胸正侧位片是无法清晰地显示骨骼情况,所以漏诊率很高。 ”国内外都存在漏诊率过高的问题,据相关文献报道,美国最高的漏诊率达87.1%,英国则为86.8%。 “我国虽没有具体统计,但应该不会低于这个数据。 ”杨教授肯定道。 不难发现,现有报道中的骨质疏松性椎体骨折发生率和病例数远远低于实际,考虑到4 年内50% 的死亡率,海量的患者还在黑暗混沌的未知中走向难以预测的危险未来。
● 让患者尽快活动! ——用锁钉或水泥,重建脊梁
脊柱骨折后活动能力的下降或丧失直接意味着骨质的流失,而打破恶性循环的关键非常明确——尽快解决患者痛苦,让患者恢复活动能力。 现在已经被认为很平常的骨水泥或锁钉固定系统重建脊柱功能就是为了达到这样的目的,但在很长一段时间内仍然是奢望。
“在20 世纪80 年代,随着交通、建筑业发展,脊柱骨折发生率非常高,当时的技术条件只能卧床,很多患者不幸留下了终身残疾。 如果患者是老年人,更是灾难。 “当时患者卧床两三个月是常态。 经常会出现患者还没有躺到能够起来活动的时间,就因为肺炎或是其他并发症而离世了,这让我们骨科医生非常沮丧。 ”杨教授回忆道。
当时他们跟随导师、中国脊柱外科领头人之一的唐天驷教授,研制了钉棒锁定系统治疗脊柱骨折,简称“锁钉”治骨折技术。 通俗来说,这种方法相当于大厦的中层塌陷了,通过在上层、下层楼板分别打入钢钉,上下固定让中层恢复高度和稳定,30 多年来该项技术仍作为脊柱手术中的主要手段沿用至今。 这项开创性技术让无数患者有机会恢复脊柱功能,重返社会。
“手术如果能够更加微创,会让更多的患者受益。 ”据第七次全国人口普查数据显示,我国60 岁以上人口已经超过2.64 亿,人口的老龄化使得骨质疏松的发病率增高,而骨质疏松性脊柱骨折的高龄患者也越来越多。 医学界迫切地期待一种更加微创、能让更多高龄患者受益的治疗方法。
2000 年,与国际同步,苏州大学附属第一医院开始研究微创经皮椎体后凸成形术,微创置入球囊,球囊撑开复位骨折的椎体,再在形成的椎体空腔内注入骨水泥。 “当时这一方法刚刚起步,全球也仅有数十例的尝试,存在很多问题。 ”骨水泥渗漏会损伤脊髓、大血管,严重时可能造成瘫痪甚至死亡,“这些问题不解决,这项技术很难推广。 ”十余年的时间,他们不仅从基准定位、穿刺点选择、角度等多方面建立了椎体安全穿刺和灌注封堵等关键技术,还研究出新的骨水泥材料,制定个体化的诊疗策略,形成了“骨质疏松性椎体骨折微创治疗体系”,得到了业界高度肯定和广泛应用。
时至今日,无数的骨质疏松性椎体骨折患者由此受益。 0.5 厘米左右的一个针孔,1 小时左右甚至以内的手术时间,许多患者甚至仅需要局部麻醉就可以完成手术,“起到了‘立竿见影’的止痛效果。 许多患者都啧啧称奇,说‘一针治骨折’。 ”这种疗法创伤小,术后能够迅速下地活动,改变了“伤筋动骨一百天”的传统观念,让患者获得了从“恶性循环”中脱身的机会。 即使是百岁老人,治疗后也可以迅速缓解疼痛,恢复活动能力,重新站起来。
● 关注骨质疏松,从年轻就开始
“上了年纪才来提防骨质疏松,晚了吗? ”杨教授告诉我们,骨量的增长、衰减有非常清晰的阶段。 出生以后,随着人体快速生长,骨量会出现增长的第一个峰值。 “这段时间往往对原材料也就是钙质需求量巨大,现在普遍营养状况跟得上,这一阶段基本没有问题。 ”当青春期到来,孩子的骨骼快速增长,从此开始骨量持续上升。 通常女性在35~40 岁骨量到达顶峰,男性的骨量顶峰则为40~45 岁。
但是,这个很多人都熟悉的骨量峰值并不是应然的。 杨教授强调,如果孩童和青少年时期运动非常少,不仅骨量达到的峰值不够高,甚至到达峰值的时间也会提前,比如30 岁左右骨量已经到达顶峰,这相当于他的骨骼比别人多了10 年左右的流失衰减,这对于骨骼健康来说不仅储备不足,还提前消费。 “之所以出现骨量积累不够的情况,除了营养不足、失衡,骨骼生长的原材料不够,主要原因就是现在青少年普遍运动时间、强度、频率严重不足。 ”杨教授坦言,过于繁重的课业压力大大限制了学生的运动机会和时间,这对骨骼生长、骨健康储备有明显的负面影响。
骨量达到巅峰后,会进入一段时间的平台期。 过了平台期,骨量就开始持续下降了。 尤其是女性围绝经期激素水平波动剧烈,骨量往往会流失较多。 “这时候骨骼就开始走下坡路了,但是走得快慢是因人而异的。 ”杨教授告诉我们,力学刺激少(运动过少),钙、维生素D 等原材料不足都可能增加骨量下滑的速度。 反之,则能够减慢“下坡”的速度。
“如何防范骨质疏松? 必须从年轻时就开始关注! ”杨教授坚定地认为,骨质疏松的预防应该贯穿于我们的一生。 例如“青少年时期,加强运动、保证营养,为以后积累更多的骨量; 到了中年,坚持锻炼、营养均衡,减少那些伤害骨量的行为(比如吸烟、饮酒、咖啡摄入过多等),延长平台期,推迟骨量衰减的到来。 ”而女性到达围绝经期(更年期)、男性在55 岁左右,骨量开始快速流失,往往需要综合防治,如日晒、补充维生素D、钙等原材料。 “同时,一定不能忽视骨质疏松筛查及评估,并在此基础上制定个体化的防治策略。 强健骨骼,远离骨折。 总而言之,骨质疏松可防可治。 ”
( 编辑 董 玲 、王 幸、杨小龙)
(《祝您健康》 2021/06 期刊架位号[6512] )