王世宏　　

　　受访专家:北京清华长庚医院内分泌科与代谢科(博士)王晓晶　　

　　北京清华长庚医院内分泌科与代谢科主任医师 肖建中　　

　　病例一　　

　　小张,36岁,经常加班熬夜,很少运动,人也比较胖,最近总是口渴,喝很多水也不解渴,虽然午餐吃得很饱,但是下午三四点就饿得心慌,体重也减轻了2千克,去医院检查,空腹血糖为68.8毫摩/升,口服葡萄糖耐量试验2小时血糖为13.1毫摩/升,糖化血红蛋白为7.0%,医生告诉他这是典型的糖尿病,这个诊断让小张难以置信:“我去年体检血糖还正常,怎么突然就得糖尿病了呢?我空腹血糖没有很高能诊断为糖尿病吗?我这么年轻怎么可能得糖尿病?”　　

　　专家解读　　

　　1.糖尿病的诊断、分型与筛查　　

　　糖尿病的诊断标准 　　　 如果有典型的糖尿病症状(如烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降),满足空腹静脉血浆葡萄糖た7.0毫摩/升,或口服葡萄糖耐量试验2小时静脉血浆葡萄糖た11.1毫摩/升,或糖化血红蛋白(3个月平均血糖水平)た6.5%,或随机静脉血浆葡萄糖た11.1毫摩/升,可诊断为糖尿病;如果缺乏典型的糖尿病症状,则需要同一时间点的两个血糖指标(血糖和糖化血红蛋白)或两个不同时间点的血糖指标达到或超过诊断切点(不包括随机血糖)方可诊断为糖尿病。因此,小张被确诊为糖尿病。　　

　　糖尿病分型 根据病因学证据将糖尿病分为4种类型,即1型糖尿病(T1　　　DM)、2型糖尿病(T2DM)、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。我国以2型糖尿病为主,1型糖尿病和其他类型糖尿病少见。　　

　　糖尿病的筛查　　　糖尿病越来越年轻化,很多糖尿病患者早期无症状,以下高危人群需早期进行糖尿病筛查:①年龄大于35岁;②体质指数(BMI)た24千克/米2和(或)中心型肥胖(男性腰围た90厘米,女性腰围た85厘米),或有黑棘皮病者;③一级亲属有糖尿病史;④缺乏体力活动者;⑤有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史;⑥有多囊卵巢综合征病史;⑦有高血压史,或高脂血症史,或有动脉粥样硬化性心血管疾病史,或有代谢相关脂肪性肝病者;⑧长期使用糖皮质激素者。　　

　　根据《指南》,筛查方法为两点法,即空腹血糖+75克口服葡萄糖耐量试验2小时血糖。筛查结果正常者建议每3年复查1次;筛查结果为糖尿病前期者,建议每年复查1次。　　

　　病例二　　

　　李先生,50岁,工作压力大,长期喝大量饮料,体型肥胖,体质指数为35千克/米2,2年前得了急性心肌梗死,植入了心脏支架,近半年总觉得疲惫、口渴、尿频,体重不知不觉下降了5千克。到医院一查,空腹血糖为18毫摩/升,糖化血红蛋白高达12%,医生诊断为2型糖尿病,建议胰岛素治疗。起初李先生很抗拒注射胰岛素,在医生和家人劝说下最终接受了“三短一长”的胰岛素强化治疗(即三餐前打速效胰岛素,晚上加1次长效胰岛素),血糖很快得到控制。2周后医生调整方案,换成了1周1次的司美格鲁肽联合二甲双胍治疗,这下李先生感觉好多了,血糖稳定在正常范围。3个月后体重还减了7.5千克,糖化血红蛋白降至6.0%。　　

　　专家解读　　

　　2.糖尿病的药物治疗　　

　　(1)口服降糖药　　

　　高血糖的药物治疗多基于纠正导致血糖升高的两个主要病理生理改变,即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损等。口服降糖药是2型糖尿病治疗的基石,种类多样,各有特点,常见的口服降糖药包括:　　

　　双胍类　　　这类药物以二甲双胍为代表,能减少肝脏葡萄糖的输出,改善胰岛素抵抗。适用于超重或肥胖患者,具有减轻体重的作用。需要注意的是,二甲双胍可能引起恶心、腹胀、腹泻等不良反应。肾功能不好的人需谨慎使用。严重肝功能不全、严重感染或缺氧的患者禁用双胍类。此外,长期使用二甲双胍与维生素B12缺乏、糖尿病神经病变恶化可能有关,建议长期使用二甲双胍的糖尿病患者定期检测维生素B12水平,如缺乏应适当补充维生素B12。　　

　　磺脲类　　　磺脲类药物如格列齐特、格列美脲等,通过促进胰岛素分泌来降低血糖。适用于胰岛β细胞功能尚好的患者,降糖效果强,但需要注意磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖,特别是老年患者和肝、肾功能不全者;磺脲类药物还可导致体重增加。肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物,宜选择格列喹酮。　　

　　格列奈类　　　这类药物如瑞格列奈、那格列奈和米格列奈等,可快速促进胰岛素分泌,主要用于降低餐后血糖,也有一定的降空腹血糖作用。作用时间短,需餐前服用,注意低血糖风险。　　

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂　　　α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖等,通过抑制碳水化合物在小肠的吸收而降低餐后血糖水平,适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。其常见不良反应为胃肠道反应(如腹胀、排气等)。从小剂量开始,逐渐加量是减少不良反应的有效方法。　　

　　胰岛素增敏剂　　　如吡格列酮和罗格列酮等,能增强胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗。但可能引起水肿和体重增加,心力衰竭、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。　　

　　二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂　　　如西格列汀、维格列汀、利格列汀等,通过抑制胰高血糖素样肽-1　　　(GLP-1)的降解来促进胰岛素分泌。低血糖风险低,适用于老年糖尿病患者。　　

　　钠-葡萄糖共转运蛋白(SGLT2)抑制剂　　　这是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物,如达格列净、卡格列净等,通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收来降低血糖,具有减重和肾脏、心脏保护作用。如无禁忌证,有慢性肾脏疾病、心力衰竭、心血管疾病者首选该类药物。服药时需注意多饮水,保持外阴清洁,警惕泌尿生殖系统感染。　　

　　肠促胰素类降糖药(GLP-1受体激动剂)　　　这是一类新型降糖药,如利拉鲁肽、司美格鲁肽等,其作用机制多样:既能促进胰岛素分泌,又能抑制胰高血糖素分泌,还能延缓胃排空,抑制食欲,增加饱腹感,显著减轻体重。由于其作用机制与血糖水平相关,低血糖风险较低。此外,该类药物能降低患心血管疾病风险,延缓糖尿病肾病进展。尤其适用于肥胖、伴有心血管疾病的2型糖尿病患者,但有胰腺炎和甲状腺髓样癌病史者禁用。　　

　　(2)胰岛素　　

　　胰岛素并非降糖治疗的“最后选择”。除1型糖尿病需依赖胰岛素维持生命外,2型糖尿病患者当口服降糖药效果不佳(在生活方式干预和足量口服降糖药治疗后,3个月糖化血红蛋白仍不达标),或出现急性并发症、严重慢性并发症时,胰岛素治疗成为必要选择。此外,新诊断2型糖尿病患者如糖化血红蛋白た9.0%或空腹血糖た11.毫摩/升,同时伴明显高血糖症状的新诊断为2型糖尿病的患者,可考虑短期胰岛素强化治疗。早期胰岛素强化治疗可快速缓解糖毒性,改善胰岛功能,甚至使糖尿病短期缓解。胰岛素种类多样,需根据病情进行个体化选择:　　

　　速效胰岛素　　　如门冬胰岛素、赖脯胰岛素,起效快,多于餐前注射,适用于控制餐后血糖。　　

　　长效胰岛素　　　如甘精胰岛素、德谷胰岛素,作用平稳持久,每日只需注射1次。新型周制剂(如依柯胰岛素)每周注射1次,显著提高依从性。　　

　　预混胰岛素　　　如诺和灵精蛋白人胰岛素30R,是短效和中效胰岛素的混合制剂,兼顾空腹和餐后血糖控制,根据血糖情况,每日注射1～2次,适合生活规律的患者。　　

　　双胰岛素类似物　　　如德谷门冬胰岛素,是速效门冬胰岛素和长效德谷胰岛素的混合制剂,兼顾空腹和餐后血糖,每日主餐前注射1次或每日注射2次。　　

　　复方制剂　　　如德谷胰岛素利拉鲁肽注射液、甘精胰岛素利司那肽等,是基础胰岛素和GLP-1受体激动剂复合制剂,可以减少胰岛素剂量,降低胰岛素治疗所致的体重增加及低血糖风险,兼顾空腹和餐后血糖,每日注射1次。　　

　　病例三　　

　　赵先生,56岁,半年前被诊断为2型糖尿病,空腹血糖9.0毫摩/升,糖化血红蛋白8.5%,自行不规律口服二甲双胍0.5克,每日2次,并调整饮食运动,3个月后复查糖化血红蛋白7.8%,这才寻求医生的帮助。医生随即调整降糖方案为:二甲双胍1克,每日2次;达格列净10毫克,每日1次。3个月后,赵先生的糖化血红蛋白降至6.5%,体重减轻2千克,且未出现低血糖。　　

　　专家解读　　

　　3.早期联合治疗　　

　　其实,像赵先生这样的患者不在少数。《指南》明确指出早期联合及早期胰岛素治疗是达到早期良好血糖控制的重要手段。而早期良好的血糖控制对糖尿病患者具有极为重要的意义。糖尿病患者的血糖若长期处于较高水平,会触发身体的“代谢记忆”,即使后期血糖改善,并发症风险仍持续存在。反过来,早期血糖控制带来的心肌梗死和全因死亡风险降低以及微血管获益几乎是终身的。对于诊断时糖化血红蛋白水平较高的2型糖尿病患者,优选早期联合治疗,快速稳定血糖,减少远期并发症,实现早达标、早获益。　　

　　联合治疗需遵守“机制互补、副作用不叠加”的原则,综合考虑患者年龄、体重、肝肾功能、并发症等因素制订个体化降糖方案。常见的联合治疗包括二甲双胍联合DPP-4抑制剂、二甲双胍联合SGLT2抑制剂、二甲双胍联合GLP-1受体激动剂等,也可以使用固定复方制剂简化用药。　　

　　有关糖尿病逆转新研究　　

　　英国医生戴维·安文博士采用独创的“低碳水饮食疗法”,成功帮助了150名2型糖尿病患者实现病情逆转,一些患者患2型糖尿病长达12年之久。这一研究成果引发全球医学界和公众的广泛关注。　　

　　安文博士的实验研究发现,51%的患者在尝试“低碳水饮食疗法”后,在停用药物的情况下实现了血糖长期稳定。在患病只有1年或更短时间的患者中,77%的人获得“无药缓解”。在继续需要药物干预的糖尿病患者中,97%的人病情得到有效控制。该饮食的核心是天然、低碳、低糖、高纤维,倡导摄入绿色蔬菜、未经加工的肉类、鱼类、坚果、浆果等食物,同时严格限制精制碳水化合物和高糖食品摄入。　　

　　专家答疑　　

　　4.糖尿病能逆转吗?　　

　　这一报道挑战了将糖尿病视为“不可逆慢性病”的传统认知。传统观念认为,2型糖尿病需要终身服药,但科学证据正逐渐揭示,早期干预可能改变病程,部分患者确实可能迎来糖尿病缓解。2型糖尿病发病的核心机制是胰岛素抵抗和(或)胰岛素分泌不足。糖尿病早期通过强化生活方式干预(如低碳水化合物饮食、间歇性断食、极低热量膳食等联合运用)、使用具有减重作用药物、手术等方式改善胰岛素抵抗或胰岛功能,可能延缓糖尿病进程,病程短、体型超重或肥胖、胰岛储备功能良好、无严重并发症的患者容易达到糖尿病缓解的目的。但糖尿病缓解不代表“治愈”,并非“一劳永逸”,目前美国糖尿病协会定义的缓解标准:停用降糖药た3个月,糖化血红蛋白C6.5%,仍需持续监测。这意味着若重拾高糖、高热量饮食,疏于运动,血糖水平可能反弹。　　

　　5.糖尿病如何预防?　　

　　《指南》给出了2型糖尿病的三级预防目标:一级预防的目标是控制2型糖尿病的危险因素,预防2型糖尿病的发生;二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗2型糖尿病患者,在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生;三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展,降低致残率和死亡率,改善患者的生活质量,延长患者生命。　　

　　糖尿病前期应给予个体生活方式干预,以降低发生糖尿病的风险。其中,一级预防建议糖尿病前期个体通过饮食和运动干预以降低糖尿病的发生风险,并定期随访及给予社会心理支持,以确保推荐的生活方式改变能够被长期坚持;应定期检查血糖;同时密切关注其他心血管危险因素(如高血压、血脂异常等),并给予适当的干预措施。当然,糖尿病前期个体在强化生活方式干预效果不佳时可考虑药物干预。此外,超重或肥胖是糖尿病的重要危险因素,体重管理是2型糖尿病患者治疗的重要环节,不仅可以改善血糖控制、减少降糖药物的使用,还可以使部分糖尿病患者停用降糖药物,达到糖尿病缓解的状态。　　

　　具体预防目标如下:①使超重或肥胖个体的体质指数达到或接近24千克/米2,或体重至少下降5%;②每日饮食总热量减少400～500千卡(1千卡=4.184千焦),超重或肥胖者应每日减少总热量500～750千卡;③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;④每人每日食用盐的摄入总量不超过5克;⑤中等强度体力活动至少保持在每周150分钟。