前不久，国家医保局官网就“部分医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院”等问题进行回复。“国家医保局和各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。”也就是说，国家医保局否认了“患者15天必须出院”这个说法。 

　　15天后，病人“被”出院 

　　“住院掐着15天这个时间点”，实则是近年医疗服务中的“隐秘角落”。据相关媒体报道，这样的案例不在少数。2022年有媒体报道，一网友曾在“领导留言板”提道：“我父亲在宜昌市某医院住院，身患尿毒症、心、脑、肺、肠胃消化道出血等多种基础病，医院下达了病危通知书，并告知家属，医保规定住院半个月必须出院或转院。”由于老人一直被作为危重病人管理，“我们只得先出院紧接着办入院全自费半个月，然后再出院、再办入院享受医保报销半个月。”这一番折腾，只因医院告知家属，医保规定住院半个月必须出院或转院。 

　　此后，当地卫健委、市医保局已约谈该医院，要求其整改并正确宣传医保政策，履行协议约定，不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。 

　　医保局：分解住院，涉嫌骗保 

　　此前有媒体报道武汉当地一位患者因所谓“15日规定”提前出院，三天后病情复发住进了同一家医院，却被告知“距上次出院不满15天，不能使用医保卡办理住院，只能自费”。 

　　随后，武汉市医保局表示，没有出台任何医保政策，对参保患者住院时间及单次医保结算额度进行限定；某些定点医疗机构假借医保规定的旗号，要求参保患者出院再入院，实则为“分解住院”，涉嫌欺诈骗保。有关专家解释，“之所以会出现分解住院，是与长期以来医疗保险结算方式有关。”分解住院，指医院中途让病人出院再住院，目的在于向医保部门申报更多费用。 

　　根据《中华人民共和国社会保险法》规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。” 

　　长期以来,医保参保人在定点医疗机构住院，只支付政策规定的个人自付的费用，大部分费用由医疗保险统筹基金支付，需要由医院记账后，再向医保部门申报。过去，医保部门按住院次均定额与医院结算。因此“分解住院”意味着医院能向医保部门申报更多的费用。 

　　不得过度医疗 提高医院效率 

　　针对医疗机构在实际经营过程中出现的医保不规范使用情形，国务院在2020年底通过《医疗保障基金使用监督管理条例》，并在2021年5月开始施行。第十五条明文规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药……而国内近年来的医保、医政改革中，政府部门也会对医院进行相应考核，以此反映医院的效率。 

　　医院：完成考核指标 

　　危重患者“被”出院，都是医院的“锅”吗？其实，多地医疗机构对医保资金的使用存在诸多“解说”背后，直接压力就来源于政府部门对医疗机构的绩效考核。包括：平均住院日、限定住院天数、次均费用等考核指标。比如，为防止过度医疗，政府部门会对医院进行平均住院天数的考核，以此反映医院对住院患者的服务效率。作为有限资源的医院病床，病床周转率越高，意味着医院能够为更多的患者提供治疗服务，住院时间长，病床周转率低，反映的是医疗机构的运营效率差。而矛盾在于，政府部门设置这些考核指标原本是希望破解过度医疗，进一步规范医保资金的使用，但在规范执行的过程中却发生了“变形”。 

　　医院不能“甩锅”给个人 

　　对于医疗机构的考核，不能由患者个人承担。也就是说，医疗机构理论上不应以医保之名推诿救治。对于参保者个人而言，《中华人民共和国社会保险法》第三章“基本医疗保险”，并没有提及与参保人员住院天数或费用的任何关联条款。业内人士表示，医疗机构有平均住院日考核，限定住院天数，其不针对单个病人。同时，卫生健康主管部门对医疗机构次均费用有考核，对平均住院日有规定；医保部门对医疗机构医疗费用总额控制，对于部分病种实行单病种限价，相应的病种治疗费用不能超过一定的限额，但这些措施都是针对医疗机构的，是总量控制，也并不针对单个病人。即使医院治疗费用超过医保限额，也不会让参保人自付医疗费。 

　　改革下一步：细化标准，分类支付 

　　针对“15日被出院”的问题，2022年12月23日，国家医保局发布《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，要求全面深入排查医保不合理限制相关问题。文件中，除了当前舆论关注的“对参保患者住院天数作出具体限制的问题”之外，还要求对医院因医保年度支付限额推诿病人；因用药规定具体天数或者金额上限不开处方；对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制不开特定药物等问题进行“点名”关注。 

　　在打击医保不合理限制的同时，相关改革也在同步推进。国家医保局近期表示，下一步将联合国家卫生健康委等有关部门，继续深入推进总额预算下的多元复合支付方式改革，推进疾病诊断相关分组（DRG）付费和基于大数据的按病种分值（DIP）付费，不断完善支付政策，调节医疗费用支出结构。另一方面，将细化绩效考核指标，加大对实际医疗费用负担等指标的考核力度，重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为。

　　（摘自央视网）